オンライン患者登録

こちらのオンライン患者登録フォームに記入することで、初来院に先立ち当院に事前登録申請を行うことができます。
ご希望の方はフォームにご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。
記入された情報が当院に送信されます。
当院での初診の際、お送りいただいた情報を元に作成した書類にあなたから署名をいただくだけで、患者登録が完了いたします。

皆様からお送りいただいた個人情報のを保護するため、セキュリティシステムの維持・管理には万全の対策を講じています。
又、お預かりした個人情報は適切に管理され、患者様の同意なく第三者に開示することはありません。